דוח ביטוחי ניתוחים בישראל
<p>משקי בית בישראל מוציאים 400 שקל בחודש על ביטוח בריאות מסחרי, כאשר פוליסות ניתוחים מהוות הוצאה מרכזית. דו"ח חדש חושף כי תוכניות "שקל ראשון" אינן מציעות זאת.</p>
אזרחים ישראלים רבים מחזיקים בביטוח בריאות פרטי, ומשקיעים סכומים ניכרים מכספם הפרטי עבורו. משק בית עם פוליסת ביטוח בריאות פרטי מוציא בממוצע כ-400 ש"ח בחודש על ביטוח בריאות פרטי, כאשר חלק ניכר מההוצאה מופנה לפוליסות ניתוחים פרטיות, בין אם "מהשקל הראשון" ובין אם "משלים לביטוח המשלימה של קופת החולים".
הדוח נועד לסייע לציבור, למקבלי ההחלטות ולגורמים הרלוונטיים להבין את התמונה המלאה והמקיפה של הסוגיה. הוא בוחן את הערך המוסף שמציע ביטוח ניתוחים פרטי, ובפרט ביחס לביטוחים המשלימים שמציעות קופות החולים – ובפרט בנוגע לבחירת מנתח מתוך הרשימה המאושרת.
הדוח מציע מבט מעמיק: ביטוחי ניתוחים בישראל – השוואת רשימות מנתחים בביטוחים המשלימים של קופות החולים ובביטוחים הפרטיים >
נתוני הדוח מצביעים על כך שלא נמצא ערך מוסף משמעותי לפוליסות מסוג "מהשקל הראשון" בהשוואה לפוליסות ביטוח משלים של קופות החולים בנוגע לרשימות מנתחים, שכן הן מספקות גישה זהה לאותה רשימת מנתחים. לאור זאת, משרד הבריאות ממליץ לבחון את הביטוח המשתלם ביותר בהתאם למידת הסיכון של הלקוח.
על רקע הרפורמה להפחתת כפילויות בביטוחי בריאות (רפורמת "מהשקל הראשון"), הדוח מציג, בין היתר, נתונים בנוגע לפערים בין רשימות מנתחים בביטוחים המשלימים של קופות החולים לבין אלו שבביטוחים הפרטיים – על מנת לשקף את הערך המוסף האמיתי של הביטוח הפרטי ביחס לביטוח המשלים של קופות החולים.
- ההשוואה בין מנתחים בביטוחים פרטיים לבין אלו שבביטוחים המשלימים של קופות החולים נוגעת בשלושה היבטים עיקריים: נפח ניתוחים בפועל, פרופיל מקצועי, והפיזור הגיאוגרפי של המרפאות בהן פועלים המנתחים.
- בעוד שפוליסות "מהשקל הראשון" פרטניות יקרות בעשרות עד מאות אחוזים מביטוחים משלימים של קופות החולים, הן מספקות שיעורי החזר נמוכים יותר ושיעורי ביצוע ניתוחים בפועל נמוכים יחסית לביטוחים המשלימים של קופות החולים.
- הדוח חושף גם חפיפה של עד 84% בין מנתחים הכלולים ברשימות הביטוח הפרטי לבין אלו הפועלים גם במסגרת הביטוח המשלים של קופות החולים – כלומר, ערך מוסף מוגבל יחסית של הביטוח הפרטי בבחירת מנתח; קיימת סבירות גבוהה שהמבוטח ייתקל באותו מנתח בשתי המסגרות.
- מספר המנתחים שביצעו ניתוחים במסגרת הביטוח המשלים של קופות החולים מעט גבוה יותר מאשר במסגרות הפרטיות – כאשר מבוטחי כללית מובילים בשיעורי מימוש, ואחריהם מכבי.
- שיעור המנתחים בביטוחים הפרטיים המחזיקים בתפקידי ניהול בבתי חולים דומה לזה שבביטוחים המשלימים של קופות החולים.
- הדוח מצביע על כך שהיתרון במספר המנתחים בביטוח הפרטי קיים רק במספר תחומים בודדים, בעיקר עיניים, גסטרואנטרולוגיה וכירורגיה פלסטית.
- לביטוחים המשלימים של קופות החולים יש יתרון גם בהיבט הגיאוגרפי – הם מספקים גישה רחבה יותר לייעוצים טרום-ניתוחיים בדרום ובצפון, עם שיעור גבוה יותר של מרפאות בפריפריה.
בעשורים האחרונים נרשמה מגמת עלייה חדה בשיעור החדירה של ביטוחי בריאות פרטיים בישראל. מגמה זו משפיעה באופן משמעותי על מערכות הבריאות הציבורית והפרטית, ומתבטאת גם בעלייה בהוצאות משקי הבית על בריאות – הן במונחים ריאליים והן כאחוז מהצריכה, בין היתר בשל העלייה המשמעותית בפרמיות לביטוחי בריאות פרטיים והתופעה המעמיקה של כפילויות בביטוחי בריאות.
דוח ועדת אש משנת 2022 הצביע על כך שפוליסות ביטוח ניתוחים פרטיות, ובפרט פוליסות מסוג "מהשקל הראשון", יוצרות כיסוי כפול ויקר למבוטחים המחזיקים גם בביטוח משלים של קופות החולים, מה שמוביל להוצאה עודפת ללא ערך רפואי ממשי.
על מנת לצמצם את תופעת כפילויות הביטוחים, יושמה בחודש יוני 2024 רפורמת "מהשקל הראשון". במסגרת רפורמה זו, מבוטחים שהחזיקו בפוליסות פרטיות אלו הועברו למסלול "ביטוח משלים של קופת חולים", עם אפשרות לחזור לפוליסת "מהשקל הראשון". למרות שכמעט 600,000 מבוטחים הועברו, עלייה של כ-40% בפרמיות לפוליסות "מהשקל הראשון" ותמריצים לסוכני ביטוח, אשר מתוגמלים לעיתים כאחוז מהפרמיה, הובילו לזרימה חוזרת של מבוטחים, כך שפוליסות מסוג "מהשקל הראשון" ממשיכות להחזיק את הנתח העיקרי בפלח הניתוחים. לפיכך, תופעת כפילויות הביטוחים נותרה נרחבת.
משרד הבריאות, באמצעות האגף הבכיר לפיקוח על הכלכלה, שואף לספק לציבור מידע רלוונטי אודות מערכת הבריאות הפרטית, הן בהיבטי מימון והן בהיבטי אספקה, על מנת לאפשר למבוטחים לקבל החלטות מושכלות. הדוח נועד לסייע לציבור, למקבלי ההחלטות ולגורמים הרלוונטיים להבין את התמונה המלאה והמקיפה של רשימות המנתחים בביטוחים המשלימים של קופות החולים ובביטוחים הפרטיים.
הניתוח המוצג בדוח מתמקד בשלושה היבטים עיקריים: נפח הפעילות הכירורגית בפועל של המנתחים, מאפייני הפרופיל המקצועי שלהם, והפיזור הגיאוגרפי של המרפאות בהן הם פועלים.
ממצאי הדוח מצביעים על כך שביטוח ניתוחים פרטי, ובפרט פוליסות מסוג "מהשקל הראשון", מספק בדרך כלל ערך מוגבל למבוטחים בהשוואה לכיסוי שמספק הביטוח המשלים של קופות החולים בנוגע להיצע המנתחים בפועל. זאת, למרות העלות הגבוהה של פוליסות פרטניות, ובפרט מסוג "מהשקל הראשון". הערך המוסף נמוך יחסית גם מבחינת הפרופיל המקצועי של הרופאים, שכן מנתחים מבוקשים נוטים להיכלל מלכתחילה במסגרת הביטוח המשלים של קופות החולים.
במקרים רבים, מבוטחים המחזיקים בשני הכיסויים צפויים להיתקל באותם מנתחים בשתי המסגרות, במיוחד כשמדובר במנתחים בכירים בעלי רקע ניהולי. ממצאי הדוח מראים כי היתרון הכמותי שמציגות הפוליסות הפרטיות ברשימות המנתחים משקף לעיתים היצע תיאורטי, בעוד שבפועל, יותר מנתחים ביצעו ניתוחים במסגרת הביטוח המשלים של קופות החולים. זאת, בשל העובדה ששיעור מימוש הניתוחים במסגרת הביטוח הפרטי נמוך יחסית לעומת מקבילו בביטוח המשלים של קופות החולים. מבחינה גיאוגרפית, הביטוח המשלים של קופות החולים מציע פיזור רחב ונגיש יותר בפריפריה, בעוד שהביטוח הפרטי מרוכז יותר באזור תל אביב.
שלל הממצאים מחזק את המסקנה כי הביטוח המשלים של קופות החולים מהווה מנגנון מרכזי, יעיל ונגיש למימון ניתוחים פרטיים בישראל, הן מבחינת מספר המנתחים שביצעו ניתוחים במסגרתו והן מבחינת נפח הניתוחים שבוצעו בו. מבחינת בחירת מנתחים, הביטוח המשלים של קופות החולים מציע רשימות רחבות ומשמעותיות, גם ביחס לפרופיל המקצועי של המנתחים, תחומי התמחותם והפיזור הגיאוגרפי שלהם.
לכן, מבוטחים המעוניינים להחזיק בכיסוי פרטי בכל מקרה, צריכים להיות מודעים לכך שלא נמצא ערך מוסף משמעותי לפוליסות מסוג "מהשקל הראשון" בהשוואה לפוליסות ביטוח משלים של קופות החולים, במיוחד לאור העובדה ששתי הפוליסות מציעות גישה לאותה רשימת מנתחים. ממצאי הדוח מחזקים את הצורך לבחון בקפידה את נחיצותן של פוליסות אלו והתאמת תיק הביטוח למידת הסיכון של האזרח. זאת, משום שהפחתת תופעת כפילויות הביטוח צפויה להפחית את הוצאות משקי הבית על בריאות מבלי לפגוע בגישה לשירותי רפואה איכותיים, ובכך להציע בשורה למבוטח ולצמצם את יוקר המחיה.
חיים הופרט, ראש החטיבה לכלכלה, רגולציה וחדשנות במשרד הבריאות: "כחלק מהמחויבות שלנו לספק לציבור מידע רלוונטי אודות מערכת הבריאות הפרטית, על מנת לאפשר למבוטחים לקבל החלטות מושכלות, אנו מפרסמים דוח זה, הכולל רשימות מנתחים בביטוחים המשלימים של קופות החולים ובביטוחים הפרטיים, ובכך מעניקים לציבור כלי חשוב לניהול פיננסי בתחום זה."
אסף עוודה, מנהל בכיר רגולציה כלכלית בחטיבה: "הרפורמה שנכנסה לתוקף באמצע שנת 2024 הבדילה בין כיסויי ביטוח ומטרתה הייתה להפחית את ההוצאה הכפולה של משקי בית בישראל על ביטוחי בריאות. הדוח שאנו מפרסמים היום מספק לציבור מידע חיוני למימוש והבנה של שירותי הבריאות אותם הוא מממן. אני בטוח שכלי זה יהווה סיוע לכלל המבוטחים."
