מאת פֶּסַח בֶּנְסוֹן • 14 בינואר 2026
ירושלים, 14 בינואר 2026 (TPS-IL) — טעויות רפואיות נותרו אחת הסיבות המובילות למוות ברחבי העולם, ומתחרות במחלות לב וסרטן, אך מערכות הבריאות ממשיכות להתקשות לצמצם נזקים הניתנים למניעה. מאמר דעה חדש מאת פרופ' מאיר בּרֶזִיס מהאוניברסיטה העברית בירושלים טוען כי התמשכותן של טעויות רפואיות משקפת לא מחסור בידע רפואי, אלא כשל מערכתי בהתמודדות פתוחה עם טעויות ולמידה מהן.
המאמר, שפורסם בכתב העת המוערך Risk Management and Healthcare Policy, בוחן מדוע עשורים של יוזמות לבטיחות מטופלים הניבו תוצאות מוגבלות בלבד. פרופ' ברזיס טוען כי פחד מהשלכות משפטיות, הגנתיות מוסדית ותקשורת לקויה דוחפים באופן שגרתי ארגוני בריאות להכחיש, למזער או להסתיר שגיאות. תרבות זו של "הכחשה והגנה", לטענתו, מונעת למידה משמעותית ומאפשרת לאותם כשלים לחזור על עצמם, לעיתים עם תוצאות קטלניות.
על פי המאמר, כשלים בתקשורת הם בין הגורמים הנפוצים ביותר לטעויות רפואיות. בסביבות קליניות רבות, רופאים, אחיות וטכנאים מהססים להעלות חששות כאשר משהו נראה לא כשורה, מחשש לאשמה, נקמה או פגיעה מקצועית. מחקרים מתעשיות בריאות ותעשיות אחרות בעלות סיכון גבוה, כמו תעופה, מראים שמערכות החסרות בטיחות פסיכולוגית נוטות באופן משמעותי יותר לכשלים קטסטרופליים.
ברזיס ממחיש את העלות האנושית של תרבות זו באמצעות טרגדיה משפחתית אישית. נכדו נפטר לאחר שמום לב מולד מורכב לא אובחן במהלך אולטרסאונד הריון שגרתי. רק לאחר מות הילד הונהג סריקת אוקסימטריית דופק אוניברסלית ברמה הלאומית, רפורמה שמאז סייעה לזהות מצבים דומים בשלב מוקדם ונאמדת כמצילה עשרות תינוקות מדי שנה.
"טעויות הופכות קטלניות כאשר מערכות מסרבות ללמוד מהן," כותב ברזיס, ומדגיש כי הכרה בכשל אינה נוגעת להטלת אשמה, אלא למניעת הטרגדיה הבאה. נטילת אחריות, לטענתו, היא הדרך היחידה לתת משמעות לנזק שכבר אירע.
המאמר קורא לשינוי יסודי באופן שבו מערכות הבריאות מגיבות כאשר דברים משתבשים. במקום סודיות והגנה משפטית, פרופ' ברזיס קורא לתרבות של שקיפות, צניעות ודיון פתוח, שבה שגיאות נחשפות, נבחנות ומטופלות באופן בונה. הנהגה, הוא מדגיש, ממלאת תפקיד מכריע ביצירת בטיחות פסיכולוגית והגנה על צוותים המביעים דעה.
חשיפת שגיאות חובה וסקירה מובנית הם מרכזיים לצמצום נזקים הניתנים למניעה, אך רק אם הם משולבים עם מדיניות בטיחות פסיכולוגית חזקה והכשרות תקשורת ממוקדות.
ארגוני בריאות חייבים לדרוש מהקלינאים לדווח על שגיאות וכמעט-שגיאות באופן מיידי, עם תהליכים ברורים לבחינת מה השתבש ומדוע, תוך התמקדות בכשלים מערכתיים ולא באשמה אישית. במקביל, הצוותים זקוקים להגנות מפורשות מפני נקמה, כך שהעלאת חששות תיתפס כאחריות מקצועית ולא כסיכון אישי. הכשרות תקשורת צריכות לחזק תרבות זו על ידי שיפור העברות, פרוטוקולי הסלמה וקבלת החלטות צוותית, תוך העצמת אחיות, מתמחים וצוותי חזית אחרים לאתגר הנחות ולומר את דעתם כאשר משהו אינו נראה כשורה.
חשוב לא פחות היא אחריות ההנהגה לאופן הטיפול בכשלים והאם הם מובילים לשינוי משמעותי. מנהלים בכירים וראשי מחלקות צריכים להימדד לא רק על תוצאות קליניות, אלא על שקיפות, מעקב ושיפורי בטיחות מדידים לאחר אירועים חריגים. תקריות חמורות חייבות להוביל לתיקונים ברמה המערכתית – כגון כלי סריקה חדשים, רשימות תיוג סטנדרטיות או נהלים מתוקנים – במקום להיסגר בשקט באמצעות סקירות פנימיות או הסדרי פשרה משפטיים.
מסגרות משפטיות גם הן משחקות תפקיד: הפרדת חקירות למידה ובטיחות מתהליכי אחריות משפטית יכולה להפחית התנהגות הגנתית ולעודד ניתוח כנה. ללא מחויבות הנהגה ומבנים משפטיים תומכים, חשיפה מסתכנת בהפיכתה לפורמליות במקום מניע לטיפול בטוח יותר.
ללא פתיחות ואחריות, מסכם ברזיס, טעויות רפואיות ימשיכו לגבות חיים למרות ההתקדמות בטיפול. למידה מכישלון, לטענתו, אינה אופציונלית אלא חיונית להצלת מטופלים ולהשבת האמון במערכת הבריאות.
נושאים קשורים
